Informationsöverföring och samverkan med andra vårdgivare och SIP

Riktlinjer kring “Trygg, säker och samordnad vård- och omsorgsprocess” och informationsöverföring vid utskrivning från sjukhus samt läkarmedverkan och SIP

Länets kommuner och Region Västernorrland (fd Landstinget) har tagit fram riktlinjer och rutiner hur samverkan ska gå till när patienter byter vårdnivå (in- och utskrivning från sjukhus), hur läkarmedverkan mellan den regionfinansierade primärvården och kommunen ska gå till och när en Samordnad Individuell Plan (SIP) ska upprättas.

Målet är att kommunens och regionen medarbetare ska samarbeta så att vård och omsorg kring den enskilde håller så hög kvalité som möjligt och tydliggöra vem som gör vad.

Från 2018 gäller nya överenskommelser och nya rutiner tillämpas kring hur en Trygg, säker och samordnad vård- och omsorgsprocess ska gå till när patienter behöver byta vårdnivå och skickas till in till sjukhus eller ska skrivas ut från sjukhus. Bakgrund är att ny lag började gälla från 1 januari 2018.

Vid inskick till sjukhus – Använda vårdrapport i Prator

Vårdrapport skrivs i Prator och skickas av kommunen inför eventuell inskrivning i slutenvård. Målet är att ge en bra start och så goda förutsättningar som möjligt för slutenvårdens personal som tar emot patienten på akutmottagning och sedan på vårdavdelning om patienten blir inskriven i slutenvården.

Om Vårdrapport inte kan skrivas i Prator används blanketten “Social och medicinskt meddelande” och skickas in med patienten till sjukhuset tillsammans med Gula mappen.

Vid inläggning på sjukhus – Svara på Inskrivningsmeddelande

Om patienten blir inskriven på sjukhuset skickar vårdavdelningen ett “Inskrivningsmeddelande” via Prator.

Det är viktigt att svara på Inskrivningsmeddelandet så fast vårdkontakt (FVK) och vårdavdelningen får veta vilka insatser den enskilde har, om patienten är känd av kommunen. Har patienten kontakt med ÄlSa-teamet är det viktigt att de involveras i planering och SIP-möte också.

Hem från sjukhus – Rutiner och riktlinjer vid utskrivning

När en patient ska skickas hem från akuten eller skrivas ut från slutenvården finns fastlagda rutiner och riktlinjer som ska följas för att underlätta samverkan mellan huvudmännens medarbetare och skapa trygghet för patienten och dess närstående.

På Region Västernorrlands webbsida finns samtliga rutiner och överenskommelser som beslutats mellan kommun och regionen i Västernorrlands län: Trygg, säker vård- och omsorgsprocess (öppnas i nytt fönster).

Samordnad Individuell Plan (SIP) – vem gör vad för den enskilde?

När den enskilde har behov av insatser både från socialtjänsten och från hälso- och sjukvården ska kommunen tillsammans med landstinget upprätta en samordnad individuell plan. SIP-mötet kan göras på sjukhuset (röd process) men i de flesta fall kan mötet genomföras i den enskildes hem (gul eller grön process). Finns redan en aktiv SIP eller där samordning inte behövs – genomförs inget SIP-möte (blå process). Fast vårdkontakt på vård-/hälsocentral kallar till SIP-möte på sjukhuset eller i hemmet. Läs mer om SIP-planering i Samverkansrutinen, se sidan 12 och framåt. Länk Samverkansrutin (öppnas i nytt fönster).

Vägledning kring Samordningsansvarig efter SIP

I dokumentet “Vägledning kring Samordningsansvarig efter SIP” i samband med utskrivning från sjukhus beskrivs hur verksamheten kan resonera kring vilken profession som är bäst lämpad att vara samordningsansvarig efter första SIPen.

När det blir fel – Avvikelser i Vårdkedjan

Om det skulle bli fel eller uppstå brister i samband med in/utskrivning från sjukhus ska Avvikelse i Vårdkedjan skrivas i modulen Avvikelser i vårdkedjan i Flexite (kräver inloggning). Läs mer på sidan Avvikelsehantering, öppnas i nytt fönster.

De viktigaste dokumenten finns att hämta nedan. Se även under rubriken SIP. Det finns även ett utbildningsmaterial som närmare beskriver de olika processerna mer ingående. Utbildningsmaterial och filmer från utbildningen finns även att ta del av. Utbildningsfilmer (öppnas i nytt fönster).

Region Västernorrland och länets kommuner har tecknat ett samverkansavtal kring läkarmedverkan. I avtalet beskrivs hur samverkan ska gå till. Alla särskilda boende och hemsjukvårdsområden ska ha lokala överenskommelser som beskriver hur den lokala läkarmedverkan ska gå till.

Rutin kring lokal överenskommelse läkarmedverkan

Den lokala överenskommelsen om läkarmedverkan ska utarbetas i samverkan mellan verksamhetens ledning, enhetschef och sjuksköterskor, samt företrädare för hälso-/vårdcentralen. Undertecknad överenskommelse skickas till Vårdvalsenheten (Vårdval) och kopia till MAS.

  • Överenskommelsen ska utvärderas årligen och en sammanfattning om utvärderingen ska skickas till MAS senast 31 januari som underlag till den årliga Patientsäkerhetsberättelsen.
  • Överenskommelsen ska revideras årligen efter utvärdering och ska vara VårdVal och MAS tillhanda senast 1 mars.

Övergripande avtal om läkarmedverkan och mall lokal överenskommelse, se nedan.

Samordnad individuell plan, SIP, ska upprättas tillsammans med brukare om insatser från både socialtjänst och hälso- och sjukvård behöver samordnas. Länets kommuner och Region Västernorrland har gjort en överenskommelse och tagit fram rutiner och blanketter kring SIP.

Gemensamma riktlinjer finns att ladda ner på landstingets sida, öppnas i nytt fönster.

SIP för äldre

Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) har tagit fram ett utbildningsmaterial, en film och flera fallbeskrivningar till stöd för personal inom äldreomsorgen. SIP för äldre, öppnas i nytt fönster.

Film “Berättelsen om Annagreta och en SIP”: Filmlänk, öppnas i nytt fönster.

På Sveriges kommuner och landsting (SKL) finns även bra studiematerial kring hur en SIP kan utföras och med stöd av en Mötescirkel. Stöd kring SIP – Samordnad Individuell Plan (Öppnas i nytt fönster). Film kring SIP och mötescirkel finns även att se på sidan.

Animerad film om Alex som får en SIP

Film om Astrid och hennes SIP

När patient kommer till Sundsvalls kommun och behöver hemsjukvård har finns fastställda riktlinjer kring ekonomisk ersättning samt vilka krav som hemkommunen har att utföra och vilket ansvar som vilar på Sundsvalls kommun.

 

 

Kontakt

Anders Engelholm Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS)

060-19 14 92

Gurli Edlund Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS)

060-19 23 27, 070-348 92 00

Annika Eriksson Verksamhetschef Hälso- och sjukvård

060-19 12 86

Var sidan till hjälp?

  • Om du lämnar personuppgifter här kommer vi att behandla dessa enligt dataskyddsförordningen GDPR. Läs mer på sundsvall.se/personuppgifter. Det du skriver skickas direkt till den som uppdaterar sidan.