Dokumentation och sekretess

Riktlinjer och rutiner kring dokumentation i patientjournal, NPÖ, SITHS-inloggning mm

Enligt patientdatalagen SFS 2008:355 3 kap 3 § har de som har legitimation skyldighet att föra patientjournal. I Sundsvalls kommun används dokumentationssystemet Procapita – dit legitimerad personal har direktåtkomst till patientens omvårdnadsdokumentation.

Skyldig att ta del av hälso- och sjukvårduppgifter och dokumentera är även den personal som biträder legitimerad personal och utför uppgifter via ordinationer och eller på delegering.

I Sundsvalls kommun har baspersonal, som utför  hälso- och sjukvårdsuppgifter, skyldighet att föra patientjournal genom att:

  • föra signeringslista för hälso- och sjukvårdsåtgärder (exempelvis för läkemedel, rehabilitering, mage och urinvägar)
  • dokumentera i rapportblad för HSL

Ta del av patientens journal

Då baspersonal inte har direktåtkomst till dokumentation i kommunens digitala journal, Procapita,  skriver ansvarig sjuksköterska ut Hälsoplan och ordinationer och sätter denna i patientens ”Vårdtagarpärm”. I baspersonalens arbete ingår att ta del av denna dokumentation.

Sidan är under utveckling…

All personal inom vård och omsorg omfattas av Offentlighets- och sekretesslagen (2009:400, OSL) – vilket innebär att hälso- och sjukvårdspersonalen inte får avslöja uppgifter, vare sig muntligt eller genom att lämna ut en allmän handling eller på annat sätt. För personal verksamma hos privata vårdgivare gäller istället bestämmelser om tystnadsplikt i patientsäkerhetslagen (2010:659).

Normalt krävs att personal har en vårdrelation till patienten för att kunna ta del av sekretessuppgifter i exempelvis en journalhandling. Läs mer om sekretess på Vårdhandboken.se, öppnas i nytt fönster. Se även om sekretess på Inloggad, öppnas i nytt fönster.

Samverkan med patienten

All vård ska utformas tillsammans med den enskilde patienten och i samverkan med närstående. I Sundsvall finns stor delen av vårdens dokumentation i digital form samt hos våra vårdgrannar som landstinget.

Medgivande och samtycke

Det är viktigt att informera den enskilde om hur denna information hanteras på ett säkert sätt. För att vården ska kunna ta del av viktig digitala information ska den enskilde ge sitt samtycke. Ibland kan detta samtycke vara svårt att inhämta, på grund av olika sjukdomar som påverkan minne och beslutsförmåga.

I riktlinjen nedan beskrivs hur personal ska hanteras samtycke på ett säkert sätt och hur dokumentation ska gå till. I riktlinjen hanteras tillgång till Nationell patientöversikt (NPÖ), Pascal, användningen av nationella kvalitetsregister med flera.

SITHS-kortet är det verktyg som anställda i Sundsvalls kommun använder sig av för att uppfylla kraven på stark autentisering. Det innebär att en persons identitet kontrolleras med tvåfaktorsautentisering. I SITHS fall görs detta genom att varje person har ett personligt SITHS-kort och kan sin personliga pinkod.

Hantering och ansvar kring SITHS beskrivs i rutinen nedan.

Inom socialtjänsten har Socialnämnden fastställt hur dokumentation ska hanteras i förvaltningen. Inom hälso- och sjukvård finns det ett eget kapitel som beskriver hanteringen. Dokumenthanteringsplan, Inloggad – öppnas i nytt fönster. Från sidan 37 och framåt beskrivs dokumenten inom hälso- och sjukvården.

Utlämnande av patientjournal

Det är patientansvarig sjuksköterska som ansvarar för utlämnande av patientjournal i Sundsvalls kommun. Se rutin nedan.

 

Kontakt

Gunilla Olsson Dokumentationsutvecklare, hälso- och sjukvård

060-19 25 30

Anders Engelholm Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS)

060-19 14 92

Gurli Edlund Medicinskt ansvarig sjuksköterska

060-19 23 27

Annika Eriksson Verksamhetschef Hälso- och sjukvård

060-19 12 86

Socialtjänsten
Hälso- och sjukvård
851 85 Sundsvall

Var sidan till hjälp?

  • Det du skriver skickas direkt till den som uppdaterar sidan. Lämna din e-postadress så att vi kan återkoppla till dig.