Beslutad av: Verksamhetschef Hälso- och sjukvård
Beslutsdatum (inklusive revideringar): 2021-10-08, 2025 05 16
Gäller till och med: Tills vidare
Gäller för: Vård- och omsorgsförvaltningen + IAF
Författare: Maria Bäckman, medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS), Katarina Funseth, medicinskt ansvarig rehabilitering (MAR), Gurli Edlund, medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS)
Giltighetstid: Tills vidare, första översyn 2026-10-16
Diarienummer: VON-2025-00732
Publiceras på sundsvall.se: Ja

1. Sammanfattning

När vi arbetar med människor kan vårt agerande ibland innebära risker eller få oavsedda konsekvenser för dem vi är till för.

Denna riktlinje utgår från Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om vårdgivares systematiska patientsäkerhetsarbete (HSLF-FS 2017:40).

2. Inledning

Avvikelsehantering är ett verktyg för att förbättra och utveckla verksamhetens kvalitet.

Kvalitetsarbetet sker genom att systematiskt identifiera, rapportera, analysera, åtgärda och utvärdera avvikelser såväl som risker samt återföra resultatet till medarbetarna.

En fungerande avvikelse- och riskhantering är en förutsättning för att öka organisationens säkerhetsmedvetande och lärande. Det sker genom att den egna verksamhetens risker fortlöpande följs upp, utvärderas och förebyggande åtgärder sätts in.

Varje vårdgivare är enligt Patientsäkerhetslagen (2010:659) skyldiga att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete och arbeta förebyggande för att förhindra vårdskador.

Enligt Hälso- och sjukvårdslagen ska vården bedrivas så att kraven på god vård uppfylls. Det innebär att vården särskilt ska:

• Vara av god kvalitet med en god hygienisk standard
• Tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet
• Bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet
• Främja goda kontakter mellan patienter och hälso- och sjukvårdspersonal
• Vara lättillgänglig.

3. Ansvar (ledningssystem)

3.1 Vårdgivaren

Vårdgivarna, Vård- och omsorgsförvaltningen samt Individ- och arbetsmarknadsförvaltningen, ska planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30)
upprätthålls.

3.2 Verksamhetschef Hälso- och sjukvård

Ansvarar övergripande för verksamheten Hälso- och sjukvård, vilket inkluderar att det bedrivs ett systematiskt patientsäkerhetsarbete.

Ansvar för att:

• Det ska finnas resurser och kompetens för att bedriva en god och säker vård.
• Säkerställa att vården bedrivs säkert
• Årliga Patientsäkerhetsberättelsen som ska upprättas årligen och publiceras senast den 1 mars.

3.3 Medicinskt ansvarig sjuksköterska och Medicinskt ansvarig för rehabilitering

Medicinskt ansvarig sjuksköterska och Medicinskt ansvarig för rehabilitering har det yttersta ansvaret för patientsäkerheten.

MAS och, i tillämplig omfattning MAR, ansvarar enligt 4 kap. 6 § första stycket hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80), nedan HSF, för att:

1. patienten får en säker och ändamålsenlig hälso- och sjukvård av god kvalitet inom kommunens ansvarsområde,
2. patienten får den hälso- och sjukvård som en läkare förordnat om,
3. journaler förs i den omfattning som föreskrivs i patientdatalagen (2008:355), PDL,
4. beslut om att delegera ansvar för vårduppgifter är förenliga med
   patientsäkerheten,
5. det finns ändamålsenliga och väl fungerande rutiner för
   1. läkemedelshantering,
   2. rapportering enligt 6 kap. 4 § patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL, och
   3. att kontakta läkare eller annan hälso- och sjukvårdspersonal när en patients tillstånd fordrar det

Ansvarar för:

• Anmälan till vårdgivaren och IVO vid allvarliga vårdskador.
• Bidrar till den årliga Patientsäkerhetsberättelsen

3.4 Enhetschef

Ansvarar för:

Verksamhetsansvar på enhetsnivå för patientsäkerhetsarbetet och avvikelsehanteringen.

3.5 Legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal

Ansvarar för:

• Ska delta i det lokala patientsäkerhetsarbetet
• Ha kunskap om och följa gällande riktlinjer för delegering.
• Vara sakkunnig lokalt mot enhetschef i hälso- och sjukvårdsfrågor
• Rapportera avvikelser i Flexite

3.6 Vård och omsorgspersonal

Ansvarar för att:

• Ha kunskap om och följa gällande riktlinjer för delegering.
• Kontakta legitimerad personal vid fall, läkemedelsavvikelse eller annan allvarlig händelse där den enskilde riskerat att skadas eller har kommit till skada.
• Rapportera avvikelser i Flexite

4. Vad är en vårdskada?

Vårdskador delas in i skador som inte är så allvarliga och allvarliga vårdskador. Indelning beskrivs i Patientsäkerhetslagen (2010:659).

• Med vårdskada avses i Patientsäkerhetslagen lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården.
• Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som
  • är bestående och inte ringa eller
  • har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit

5. Varför ska avvikelse rapporteras?

Avsikten med avvikelsehantering är att åstadkomma en kvalitetshöjning och därmed förhindra att personer kommer till skada i verksamheten.

När en avvikelse hänt och rapporterats är det händelsen som rapporteras, inte den som eventuellt gjort ett misstag. Ofta kommer det fram i analysen en eller flera orsaker, till exempel brister i rutiner eller planering, vilket bidragit till att något inte har gått som det var tänkt.

6. Vem ska rapportera?

All personal, som upptäcker en händelse eller omständighet, där patienter skadats eller utsatts för risk att få en vårdskada eller allvarlig vårdskada ska skriva och lämna in en avvikelserapport.

7. Vad ska rapporteras?

Alla icke förväntade/negativa händelser ska rapporteras

Exempel på sådant som ska rapporteras som avvikelse:

• Läkemedelsavvikelser t ex förväxlingar, feldoseringar, felexpedieringar, utebliven behandling
• Felaktig, utebliven eller fördröjd undersökning, vård och behandling.
• Otillräcklig eller felaktig information till patient, anhörig/närstående och/eller personal
• Felaktig användning, felaktigt underhåll eller felaktig funktion/konstruktion av medicintekniska produkter eller annan utrustning
• Iakttagna eller förutsägbara skador eller risker vid tillämpning av metoder eller rutiner enligt vedertagen praxis.
• Självmord eller försök till självmord
• Skador i samband med fall eller förflyttning (vid fall utan skador ska fallrapport skrivas enligt särskild rutin som finns på personalwebben)
• Vårdrelaterade infektioner
• Brister i arbetsrutiner i vårdens organisation eller i samverkan mellan olika vårdformer och vårdnivåer
• Otillräckliga resurser till exempel vad gäller kompetens, bemanning, lokaler och utrustning för att verksamheten ska kunna bedrivas på ett för patienten säkert sätt.
  • Avvikelser i vårdkedjan (särskild blankett, se Rutin avvikelser i vårdkedjan)

8. När en händelse inträffat

Den personal som upptäcker en händelse ska omedelbart kontakta tjänstgörande sjuksköterska, arbetsterapeut, fysioterapeut/sjukgymnast eller närmsta chef för bedömning av vilka åtgärder som behöver vidtas.

Om sjuksköterskan, arbetsterapeut, fysioterapeut/sjukgymnast bedömer att avvikelsen är av allvarlig karaktär ska MAS/MAR omgående kontaktas av enhetschef.

Om det gäller en medicinteknisk produkt tas den vid behov omedelbart ur bruk och märks ”Får ej användas”.

8.1 Verktyget Flexite

Avvikelserapportering görs i Flexite avvikelsesystem. Avvikelserapporten får ett unikt löpnummer som följer med under hela hanteringen. För rutinen hur händelsen hanteras beskrivs i Rutin avvikelsehantering som finns under Avvikelsehantering.

9. Styrdokument, lagar och annan normering

• Hälso- och sjukvårdslag (2017:30), riksdagen.se
• Patientsäkerhetslag (2010:659), riksdagen.se
• HSLF-FS 2017:40 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om vårdgivares systematiska patientsäkerhetsarbete, socialstyrelsen.se
• SFS 2021:600 Lag med kompletterade bestämmelser till EU:s förordning om medicintekniska produkter SFS 2021:600, svenskforfattningssamling.se
• HSLF-FS 2021:52 Socialstyrelsens föreskrifter om användning av medicintekniska produkter i hälso- och sjukvården, socialstyrelsen.se
• SFS 2021:631 Förordning med kompletterande bestämmelser till EU:s förordning om medicintekniska produkter, svenskforfattningssamling.se
• Utredning allvarlig vårdskada / händelseanalys, lof.se
• Socialtjänstlag (2001:453), riksdagen.se
• Lag (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, riksdagen.se